雑談DVD

※は入力必須です。

お名前※	※姓名は漢字入力。ふりがなの苗字と名前の間はスペースを入れて下さい。
ふりがな※
メールアドレス※	※ezweb,docomo,softbank,など携帯メールの方は、GmailなどのPCメールでお申し込みをお願いします。
年令※
郵便番号※
ご住所※
お届け先お電話番号※
携帯電話番号（緊急時のみ使用します）※
金額※	9,980円
お支払い方法※	銀行振込 クレジットカード
コメントなどをどうぞ※
事務局記入欄